淄博關(guān)于規(guī)范統(tǒng)一門診慢特病基本病種有關(guān)問題的通知

       各區(qū)縣醫(yī)保分局、財政局、衛(wèi)生健康局，高新區(qū)醫(yī)保分局、財政金融局、衛(wèi)生健康事業(yè)中心，經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、財政局、淄博南部生態(tài)產(chǎn)業(yè)新城發(fā)展中心，文昌湖區(qū)財政局、地事局，市醫(yī)保中心：

為貫徹落實《關(guān)于規(guī)范統(tǒng)一全省門診慢特病基本病種提高慢特病醫(yī)療保障能力的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2022〕42號）文件精神，進一步減輕群眾門診醫(yī)療費用負擔，現(xiàn)就規(guī)范統(tǒng)一我市門診慢特病基本病種，進一步提高慢特病醫(yī)療保障能力有關(guān)事項通知如下。

一、統(tǒng)一門診慢特病基本病種及認定標準

全市職工、居民門診慢特病執(zhí)行統(tǒng)一的《山東省基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準》（見附件1，以下簡稱《門診慢特病基本病種目錄》）?；静》N以外我市原有的15個病種認定標準按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（見附件2）。

對部分門診治療費用相對較高、治療用藥單一、診療路徑明確的病種納入藥品單獨支付管理（見附件3，以下簡稱《單獨支付病種目錄》），單獨支付藥品限國家談判藥品（含談判協(xié)議期滿后藥品）。

慢性房顫等15種我市原有門診慢特病種執(zhí)行過渡期政策，有效期至2024年12月31日，過渡期后將按照省有關(guān)規(guī)定通過普通門診統(tǒng)籌制度等予以適當解決。其中銀屑病、肺動脈高壓、多發(fā)性硬化、子宮內(nèi)膜異位癥4個病種自2025年1月1日起納入門診藥品單獨支付病種。

二、穩(wěn)步提升門診待遇保障水平

《門診慢特病基本病種目錄》、《單獨支付病種目錄》及過渡期保留的門診慢特病病種統(tǒng)一執(zhí)行我市職工、居民門診慢特病待遇。門診慢特病及門診單獨支付藥品醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付部分、起付標準以下和支付限額以上的費用，按規(guī)定納入大病保險（含職工大額醫(yī)療補助）和醫(yī)療救助保障范圍。

穩(wěn)步提高居民糖尿病、高血壓“兩病”用藥門診保障報銷水平，政策范圍內(nèi)支付比例由60%提高至70%。

三、做好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

按照“四最”“六統(tǒng)一”的要求，進一步簡化經(jīng)辦服務(wù)流程，推動經(jīng)辦服務(wù)下沉，慢特病病種認定原則上由符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”辦理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認備案后按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。對長期異地居住人員等無法在參保地醫(yī)療機構(gòu)直接辦理的，可通過“淄博醫(yī)保”小程序、“愛山東”APP及“山東省政務(wù)服務(wù)一網(wǎng)通辦”平臺等方式網(wǎng)上辦理認定業(yè)務(wù)。支持具備互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)開展線上復(fù)診、購藥結(jié)算、處方流轉(zhuǎn)，提升群眾門診就醫(yī)購藥便利性。按照省局要求，統(tǒng)一門診慢特病和藥品單獨支付病種編碼，做好信息系統(tǒng)維護和測試工作，將統(tǒng)一病種納入省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。

四、加強監(jiān)督管理

各級各部門要強化定點醫(yī)療機構(gòu)在慢特病認定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)?；鸬确矫娴呢熑?，加強對慢特病病種認定、醫(yī)療服務(wù)行為的日常管理和監(jiān)督檢查，引導醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理，創(chuàng)新服務(wù)模式，提高門診患者就醫(yī)結(jié)算便捷度。加強對門診慢特病醫(yī)療費用的審核，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療費用初審全覆蓋，并不斷提高復(fù)審抽查比例。對利用門診慢特病政策騙取醫(yī)?；鸬?，一經(jīng)查實，依法依規(guī)嚴肅處理，涉及犯罪的要移交相關(guān)部門。

本通知自2023年３月1日起執(zhí)行，我市原有政策內(nèi)容與本通知不一致的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

附件：1.基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準

2.過渡期保留門診慢特病病種目錄及認定標準

3.門診藥品單獨支付病種目錄

 

淄博市醫(yī)療保障局        淄博市財政局

淄博市衛(wèi)生健康委 

2023年2月27日